在美國,培養一個研究型醫生有多難?

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  研究型醫生是定位于主要精力集中在科研的臨床醫生,將自己職業定位在開拓創新與服務社會,或稱為醫學科學家、臨床研究員。理論上,這樣的研究型醫生能夠全面掌握臨床醫生和科學研究兩者兼備的職業技能,促進醫學科學的進步。然而在臨床醫生和科學研究的培養方面卻有著截然不同的兩種通道,這使得研究型醫生的培養變得復雜且充滿變數,沒有一條可以直接參考的捷徑。


  嚴苛的入學標準


  美國研究型醫生培養由政府投入,起源于1960年代,在美國國立衛生研究院(NIH)的組織下形成的醫學科學家培訓計劃(MSTPs),培養具備MD/PhD雙博士學位的復合人才。目前在全美最優秀的48個醫學院開展,旨在招收對臨床和科研感興趣的優秀本科畢業生,每年全美錄取名額在600人之內,每個醫學院的名額僅有十幾個人。招生的條件非常嚴格,要求大學GPA3.84以上(排名前2%),醫學院入學考試(MCAT)分數在519分以上,申請成功的可能性是8.8%。嚴苛的入學標準、考試成績、面試表現,篩選出優秀學子,他們會被免除4年醫學院的學費,每年大概5萬—7萬美元,還能獲得獎學金來支持他們的日常生活。這批學生絕大多數在大學畢業之后有若干年的實驗室研究經歷,簡稱學士后(Post-Bacc),一邊做科研,積累科研經驗和推薦信,還可以拿到微薄的工資。而一邊考MCAT,申請進入MSTPs,進入MD/PhD項目的學生平均年齡往往超過其他的MD學生,大概是24—25歲。他們是同輩之中的絕對佼佼者,懷著熱情進入醫學院,等待他們的將是長達8年之久MD和PhD學程。


  繁重的科研學業


  這8年里,前兩年在醫學院系統學習醫學基礎課程。在兩年結束的時候,考美國執業醫師考試(USMLE)第一步,連續8個小時的考試,自己安排1個小時的休息時間,不僅僅是對智力和平時學習態度的挑戰,也是一場體力游戲。在美國能進醫學院不僅需要絕對的聰明,還需要絕對的努力。接下來的4年是科學培養,PhD培養是在基礎研究的實驗室,系統學習并應用實驗和科研技能,在導師的指導下,完成博士課題。4年的科研,他們可能已經成為某個領域的小專家。然而4年之后,他們又要回到醫學院,完成剩余的臨床課程和輪轉,面對的是陌生的臨床環境和帶教老師。美國的臨床學習更多是老師引導下的自學,不完全懂的還是要自己回家看書。在最后的兩年時間里,考完USMLE第二步的臨床技能和臨床基礎知識。在大學畢業苦戰8年之后,等待的是下一個更大的挑戰,5—6年住院醫生/專科培訓!算算年齡,最成功的MD/PhD學生:24+8+6=38歲。


  艱辛的住院醫生


  當30歲出頭的他們,開始當住院醫生的第一天:實習醫生,曾經的天之驕子變成醫院最底層的一個螺絲釘,生活可以用以下幾個字形容:累,忙,苦。在以病人為中心的醫院,隨叫隨到,面對形形色色的人群,面對的不僅僅是病痛,還有流浪漢的惡臭、吸毒/酗酒成癮者的癲狂,更要面對各式各樣的精神障礙和人格扭曲,這就是醫院,醫生的本職就是尊重任何一個病人,“有時治愈,經常關懷,總是安慰”。在臨床一線不僅僅是處理血壓、血糖,還要處理一大堆的雜事比如出院安全,家屬談話,聯系藥房和保險公司,還要時刻準備心跳呼吸停止之后的急救。精疲力盡在住院醫生的發生率非常高,最近的研究顯示,40.8%的外科/麻醉/婦產/骨科的住院醫生,30%的內科/兒科的住院醫生,會出現中等程度的抑郁癥。盡管生活如此艱辛,83%的住院醫生對醫生這個職業還是充滿滿足感。


  少數的專注研究者


  正是因為臨床培訓的艱苦,少數MD/PhD學生在完成8年學業之后,放棄申請住院醫生,選擇只做研究。


  研究型醫生的臨床培養與普通MD的臨床培養基本相似,只是少數人可以進入Short-track,比普通MD在住院醫生階段少一年的時間。JohannesScheid在他博士階段發現HIV中和抗體,開始給CNS灌水,同樣作為一名非美國醫學院畢業的醫學生,他沒有類似的經歷就進入麻省總醫院(MGH)的內科醫生培訓項目。不得不提,Johannes的導師是MichelNussenzweig,一位醫學科學家,完成過內科/感染的臨床培訓,師從諾獎得主RalphSteinman。在內科培訓3年結束之后,進入專科培訓,在專科培訓階段,根據不同項目的要求,一半的時間在臨床,一半的時間在科研,現在Johannes就是一位在MGH消化肝臟病專科繼續培訓的胃腸科研究員,而他發現的可以治療甚至可能治愈HIV感染的抗體,已經在臨床試驗中證實有良好的效果。


  事實上,對于絕大多數MD/PhD來說,即便在專科培訓的階段有時間做科研,也實在難于做出比較有成就的課題。當專科培訓臨近尾聲,研究員會收到數不清的招聘和offer。美國的臨床醫生培養每年是按國家名額劃定,嚴進嚴出,比如每年完成培訓的消化專科醫生不會超過500人,一旦醫生結束臨床培訓,收入會遠遠超過普通大學正教授。就算是剛剛做完住院醫生規范化培訓的普通內科醫生,起薪至少在20萬美元以上,絕大部分能拿到25萬美元以上。而作為住院醫生一個月只用上兩個星期的班。正是這樣誘人的薪水,讓很多優秀的MD/PhD面臨困惑的選擇,在遙遙無期的課題、文章、基金、家庭的壓力下,絕大部分人選擇從事臨床工作。從中國大陸醫學院畢業,并在美國完成內科/血液腫瘤專科培訓的醫生有300余人,一半以上具有PhD背景,而選擇繼續做研究型醫生的寥寥無幾。


  不僅僅為發表文章的研究型醫生


  在美國大學附屬醫院,聲譽越好,醫生的收入越低,因為他們不怕缺人,而越是偏遠的地方,醫生收入越高。耐得住寂寞,經得起誘惑,留下來的都是真心喜歡科研的人。他們以講師或者非終身教職助理教授身份繼續研究。AronoldHan在完成消化專科醫生培訓之后,繼續留在斯坦福大學MarkDavis實驗室,做一位克隆T細胞受體的免疫學家,一邊科研,一邊臨床,主要在科研,直到在Cell上發表文章,再來到哥倫比亞大學做終身教職的研究型醫生。在臨床科室,做臨床與基礎相結合的研究型醫生,在著名大學醫學院附屬醫院并不罕見,他們的研究不僅僅是為了發表文章,更為疾病診斷、發現治療靶點提供直接依據。


  當然,還有一部分MD/PhD沒有停留在醫院或者大學,而是加入制藥公司,開始主導臨床藥物試驗和開發備選臨床藥物。例如,EdgarCharles完成內科/感染醫生培訓之后,在洛克菲勒大學CharlieRice實驗室工作若干年,現在已經成為百時美施貴寶(BMS)的肝纖維化新藥研發的核心。每一個神奇的新藥背后,都有著研究型醫生的背影。


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